Inicio arrow Boletín de inscripción
Boletín de inscripción Imprimir E-Mail

 

BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN

Logo Afibrom AFIBROM - Asociación de Fibromialgia de la Comunidad de Madrid
C/ Clara del Rey, 4  1º A Esc. Dcha. 28002
28002 Madrid
Por favor rellene todas las casillas de este Boletín y una vez impreso envíelo firmado a la Asociación

Apellido1                                                    Apellido2

Nombre                                                      DNI/CIF

Domicilio                                                    Número                       Piso, Letra

Código postal                                            Localidad                   

Provincia

Télefono fijo                                             Télefono movil

Profesión                                                   Fecha de nacimiento

Tipo asociado:   Enfermo    Colaborador

Correo electrónico


Desea Inscribirse en la ASOCIACIÓN DE FIBROMIALGIA DE LA COMUNIDAD DE MADRID,
con la cuota anual mínima de 50,00 y una cuota adicional voluntaria de...........
que suman un total de ............... anuales que abonará el:


Titular de la cuenta

Banco Caja

Domicilio                                                    Número

Código postal                                            Localidad 

Provincia

Número de cuenta

Entidad       Oficina       D.C.        Nro.Cuenta

(Consignar la cuenta corriente/libreta de ahorros con 20 cifras)

El socio queda informado y expresamente consiente, la incorporación de sus datos
a los ficheros existentes en AFIBROM, así como el tratamiento de los mismos para
la finalidad de la Asociación. El presente consentimiento se otorga sin perjuicio
de todos los derechos que le asisten según la legislación aplicable contenida en
la Ley Orgánica de Protección de Datos, y especialmente los derechos de acceso,
rectificación y cancelación de sus datos, que podrán ser ejercitados en la sede
social de AFIBROM.

En.............................a..........de........................................de 20......

Firmado:



DOMICILIACIÓN BANCARIA

Muy Sres míos:

Les ruego que a partir de la fecha y hasta nueva orden, se sirvan atender con cargo a mi cuenta, los recibos que les presente la ASOCIACIÓN DE FIBROMIALGIA DE LA COMUNIDAD DE MADRID (AFIBROM).



Atentamente:



Firmado



En.............................a..........de........................................de 20......


Titular de la cuenta

Banco Caja

Domicilio                                                    Número

Código postal                                            Localidad 

Provincia

Número de cuenta

Entidad     Oficina     D.C.      Nro.Cuenta

(Consignar la cuenta corriente/libreta de ahorros con 20 cifras)

De conformidad con la Ley Orgánica de Protección de Datos 15/1999, sus datos
van a formar parte de un fichero cuyo responsable es AFIBROM, tratándolos de
forma confidencial y cuya finalidad es la gestión y control de los servicios
prestados por AFIBROM. Asimismo, presta su consentimiento expreso para el
tratamiento de los mismos, así como para el envío de comunicaciones acerca
de las novedades en la actividad de AFIBROM. Igualmente le informamos que
cuenta con los derechos de acceso, rectificación y cancelación, así como con
la posibilidad de revocar su consentimiento, pudiéndolos ejercitar por escrito
a través de correo físico a la dirección apuntada.

Logo Afibrom AFIBROM - Asociación de Fibromialgia de la Comunidad de Madrid
C/ Clara del Rey, 4  1º A Esc. Dcha. 28002
28002 Madrid


IMPRIMIR

 

Delegaciones:

Alcalá de Henares 
Leganés
San Lorenzo del Escorial
San Sebastián de los Reyes

Horario

Secretaría:Lunes a Jueves de 9:30 A 14:00H y de 16:00 A 19:00H
Viernes de 9:30 a 14:00H.

Atención al público:
Lunes 11:00 a 13:30h,
Miercoles de 17:00 a 18:30H
y Jueves de 10:30 a 12:30H.

Teléf.: 91 356 71 45
Móvil: 617 014 093
617 013 829
Fax: 91 355 56 27

Horario de verano

Julio mañanas de 9:30 a 14:00h de Lunes a Viernes tarde cerrado.
Julio día de información: Miércoles de 11:30 a 13:30h.
Agosto: cerrado por vacaciones del 1 al 31 ambos inclusive

Teléf.: 91 356 71 45
Fax: 91 355 56 27
Móvil: 617 014 093
617 013 829
AFIBROM - CIF G81760886 | C/ Clara del Rey, 4 - 1º A - Esc. Dcha. - 28002 MADRID| Teléfono: +34 913567145
Aviso Legal | Política de Privacidad | Derechos de propiedad intelectual e industrial | Mapa web