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Boletín de inscripción |
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BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN
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AFIBROM - Asociación de Fibromialgia de la Comunidad de Madrid
Av. de los Toreros, 26 1º E
28028 Madrid
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| Por favor rellene todas las casillas de este Boletín y una vez impreso envíelo firmado a la Asociación |
| Apellido1 |
Apellido2 |
| Nombre |
DNI/CIF |
| Domicilio |
AvenidaCalleCarrerCarreteraPaseoPlazaRuaTravesíaUrbanizaciónOtros |
| Número |
Piso Letra |
| Código Postal |
Localidad |
| Provincia |
A Coruña Álava Albacete Alicante Almeria Asturias Ávila Badajoz Baleares Barcelona Burgos Cáceres Cádiz Cantabria Castellón de La Plana Ceuta Ciudad Real Córdoba Cuenca Girona Granada Guadalajara Guipúzcoa Huelva Huesca Jaén La Rioja Las Palmas León Lleida Lugo Madrid Málaga Melilla Murcia Navarra Ourense Palencia Pontevedra Salamanca Santa Cruz de Tenerife Segovia Sevilla Soria Tarragona Teruel Toledo Valencia Valladolid Vizcaya Zamora Zaragoza Teléfono |
| Profesión |
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| Fecha Nacimiento |
Tipo asociado EnfermoColaborador |
| Correo Electrónico |
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| Desea Inscribirse en la ASOCIACIÓN DE FIBROMIALGIA DE LA COMUNIDAD DE MADRID, con la cuota anual mínima de 40,00 € y una cuota adicional voluntaria de € que suman un total de € anuales que abonará el: |
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| Titular de la cuenta |
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| Banco Caja |
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| Domicilio |
Número |
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| Código Postal |
Localidad |
| Provincia |
A Coruña Álava Albacete Alicante Almeria Asturias Ávila Badajoz Baleares Barcelona Burgos Cáceres Cádiz Cantabria Castellón de La Plana Ceuta Ciudad Real Córdoba Cuenca Girona Granada Guadalajara Guipúzcoa Huelva Huesca Jaén La Rioja Las Palmas León Lleida Lugo Madrid Málaga Melilla Murcia Navarra Ourense Palencia Pontevedra Salamanca Santa Cruz de Tenerife Segovia Sevilla Soria Tarragona Teruel Toledo Valencia Valladolid Vizcaya Zamora Zaragoza |
| Número de Cuenta: |
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Entidad Oficina D.C. Nro.Cuenta
(Consignar la cuenta corriente/libreta de ahorros con 20 cifras) |
El socio queda informado y expresamente consiente, la incorporación de sus datos a los ficheros existentes en AFIBROM, así como el tratamiento de los mismos para la finalidad de la Asociación. El presente consentimiento se otorga sin perjuicio de todos los derechos que le asisten según la legislación aplicable contenida en la Ley Orgánica de Protección de Datos, y especialmente los derechos de acceso, rectificación y cancelación de sus datos, que podrán ser ejercitados en la sede social de AFIBROM.
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| En.............................a..........de........................................de 20......
Firmado: |
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DOMICILIACIÓN BANCARIA
Muy Sres míos:
Les ruego que a partir de la fecha y hasta nueva orden, se sirvan atender con cargo a mi cuenta, los recibos que les presente la ASOCIACIÓN DE FIBROMIALGIA DE LA COMUNIDAD DE MADRID (AFIBROM).
Atentamente:
Firmado
En.............................a..........de........................................de 20......
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| Titular de la cuenta |
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| Banco Caja |
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| Domicilio |
Número |
| Código Postal |
Localidad |
| Provincia |
A Coruña Álava Albacete Alicante Almeria Asturias Ávila Badajoz Baleares Barcelona Burgos Cáceres Cádiz Cantabria Castellón de La Plana Ceuta Ciudad Real Córdoba Cuenca Girona Granada Guadalajara Guipúzcoa Huelva Huesca Jaén La Rioja Las Palmas León Lleida Lugo Madrid Málaga Melilla Murcia Navarra Ourense Palencia Pontevedra Salamanca Santa Cruz de Tenerife Segovia Sevilla Soria Tarragona Teruel Toledo Valencia Valladolid Vizcaya Zamora Zaragoza |
| Número de Cuenta: |
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Entidad Oficina D.C. Nro.Cuenta
(Consignar la cuenta corriente/libreta de ahorros con 20 cifras) |
De conformidad con la Ley Orgánica de Protección de Datos 15/1999, sus datos van a formar parte de un fichero cuyo responsable es AFIBROM, tratándolos de forma confidencial y cuya finalidad es la gestión y control de los servicios prestados por AFIBROM. Asimismo, presta su consentimiento expreso para el tratamiento de los mismos, así como para el envío de comunicaciones acerca de las novedades en la actividad de AFIBROM. Igualmente le informamos que cuenta con los derechos de acceso, rectificación y cancelación, así como con la posibilidad de revocar su consentimiento, pudiéndolos ejercitar por escrito a través de correo físico a la dirección apuntada.
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AFIBROM - Asociación de Fibromialgia de la Comunidad de Madrid
Av. de los Toreros, 26 1º E
28028 Madrid |
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